Heinz Drexel (Oostenrijk) besprak drie verschillende casus waarmee hij illustreerde hoe de nieuwe behandelopties voor lipidenverlaging in de praktijk worden toegepast. Hieruit werd onder meer duidelijk dat niet alleen elke patiënt uniek is, maar dat ook de situatie tijdens het behandeltraject kan veranderen waardoor bijsturing soms noodzakelijk is.

De eerste casus betrof een man van 65 jaar met een acuut coronair syndroom (ACS), diabetes mellitus (DM),  en 2 keer plaatsing van een drug-eluting stent. Zijn low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) was 175 mg/dl (4,5 mmol/l); hij gebruikte geen lipidenverlagende therapie. Op basis van de richtlijnen moet getracht worden het LDL-C met minimaal 50% te verlagen en is een streefwaarde van < 1,4 mmol/l nodig.¹ Dat is haalbaar met de inzet van verschillende middelen; de patiënt kreeg een statine + ezetimibe, die vervolgens geïntensiveerd werden waarna ook een PCSK9-remmer werd toegevoegd.

De tweede casus betrof een vrouw van 69 jaar met statine-intolerantie en 70% stenose in de rechterhalsslagader en plaques in de linkerhalsslagader. Het LDL-C bedroeg 186 mg/dl (4,8 mmol/l). Deze patiënt is gestart met alirocumab en bereikte daarmee een LDL-C van 109 mg/dl. Vervolgens zijn bempedoïnezuur + ezetimibe toegevoegd waarmee haar LDL-C verder daalde naar 21 mg/dl. Tijdens een gastro-enteritis die gepaard ging met diarree is zij echter gestopt met bempedoïnezuur + ezetimibe en is niet van zins dit weer te gaan gebruiken. Zij gebruikt nog wel alirocumab. Haar LDL-C is momenteel 49 mg/dl; herstart van orale medicatie is vooralsnog niet nodig.

De laatste casus was een man (75 jaar) met een vermoedelijke statine-intolerantie. Patiënt is lichamelijk zeer actief en presenteert zich met een verminderde inspanningstolerantie. Zijn LDL-C was 155 mg/dl (4,0 mmol/l). Hij kreeg rosuvastatine waar hij zeer goed op reageerde, hij was zelfs een over-responder. Zijn LDL-C ging naar 61 mg/dl. Hij klaagde over spierschade; rosuvastatine werd gestopt en hij kreeg bempedoïnezuur + ezetimibe. Toen zijn LDL-C naar 95 mg/dl ging, werd rosuvastatine in een kwart van de oorspronkelijke dosering opnieuw gestart. Deze combinatie werd goed verdragen door de patiënt.

Take home messages

• Stapsgewijze LDL-C-verlaging via therapeutische cascade
• Goed effect van alirocumab + ezetimibe + bempedoïnezuur
• Substitutie van rosuvastatine door ezetimibe + bempedoïnezuur verlicht de spiersymptomen
  • Lage dosering rosuvastatine (10 mg ipv 40 mg) wordt goed verdragen