Brian Ference (Verenigd Koninkrijk) nam in zijn presentatie ‘What is new in prevention in apparently healthy persons?’ de nieuwe elementen in de European Society of Cardiology (ESC) Richtlijnen voor cardiovasculaire ziekte (CVD)-preventie in de klinische praktijk op het gebied van de preventie van ogenschijnlijk gezonde mensen onder de loep.¹ Hij was daar niet erg positief over.  

In grote lijnen komt het er volgens Ference op neer dat de verklaring in de richtlijnen dat low-density lipoprotein cholesterol (LDL) atherosclerose veroorzaakt goed is, evenals het statement dat het voordeel van het verlagen van LDL afhankelijk is van zowel de omvang als de duur van de blootstelling. De aanbevelingen in de richtlijn worden echter nog steeds bepaald door het 10-jaarsrisico en de definitie van zeer hoog risico bij het aanbevelen van behandeling varieert met de leeftijd. “Een slechte zaak”, vindt Ference. “Deze fout, want dat is het, wordt veroorzaakt doordat de algoritmes nog steeds gedomineerd worden door leeftijd”, stelde hij. “Door te focussen op 10-jaarsrisico loopt men het risico dat er te lang wordt gewacht met behandeling ter verlaging van LDL om het risico te reduceren. Dan ben je te laat.”

Een ander pijnpunt is de stapsgewijze behandeling. “Wat in de 2021 ESC Richtlijnen voor CVD-preventie echt niet goed is gedaan, betreft de aanbeveling van een tweestaps behandelintensificatiebenadering om LDL (en andere risicofactoren) te behandelen. Hierbij wordt een algoritme ingezet om behandeling te intensiveren, maar daarbij wordt vergeten dat algoritmes alleen van toepassing zijn bij mensen die nog niet behandeld worden”, stelde Ference. “Nog erger is dat de nieuw aanbevolen methode om het levenslange risico te schatten systematisch het effect van de modificeerbare behandeldoelen onderschat”, aldus Ference. “Het summum is echter dat de aanbevolen methode om het te verwachten levenslange voordeel van behandelingen te schatten ongeldig is.” Hij wees erop dat deze gedachtegang de bias versterkt dat het later in het leven behandelen beter is dan preventie gedurende het leven met het behouden van de lage LDL-niveaus en systolische bloeddruk.

Take home messages:

• De 2021 ESC Richtlijnen voor CVD-preventie in de klinische praktijk slaan de plank mis bij de preventie van ogenschijnlijk gezonde personen als het gaat om de focus op hyperlipidemie
• Er is sprake van interne inconsistenties en er wordt gebruik gemaakt van niet-valide methodes om zowel risico als voordeel te schatten
• De methoden voor de schatting van risico en voordeel reflecteren niet de onderliggende atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD)-biologie en onderschatten systematisch het voordeel van lange termijn reductie in cumulatieve blootstelling aan oorzaken van ASCVD
• Een ESC (EAS) richtlijn voor het inschatten van het risico en voordeel is hoog nodig om de inconsistenties die misleidend en potentieel schadelijk zijn goed te maken