Toelichting antwoord

Uit de grote DOAC studies is gebleken dat DOAC’s het risico op bloedingen verlagen vergeleken met VKA.^1,2 Om deze reden worden DOAC’s als eerste keus aanbevolen in de richtlijnen.³ De vraag is of deze resultaten ook van toepassing zijn op oude kwetsbare patiënten. In de grote DOAC studies zijn deze patiënten ondervertegenwoordigd en gerandomiseerde studies met DOAC’s specifiek bij kwetsbare ouderen zijn schaars.^4,5

De FRAIL-AF is een gerandomiseerde studie die specifiek heeft gekeken naar deze oude kwetsbare patiënten met behulp van de Groningen Frailty Indicator score. De vraag van de onderzoekers was of switchen van een VKA naar een DOAC vergeleken met voortzetten van een VKA het risico op een bloeding bij oudere kwetsbare patiënten met AF verlaagd?⁵

Gemiddeld waren deze patiënten 83 jaar oud met een CHA₂DS₂-VASc score van 4 en een hoge mate van kwetsbaarheid (74% had een GFI ≥ 4).⁵

Verrassend genoeg verhoogde switchen van een VKA naar een DOAC het risico op ernstige of klinische relevante bloedingen bij kwetsbare oudere patiënten met AF.⁵

Belangrijke kanttekeningen/nuances:

De onderzoekers van de FRAIL-AF hebben gekozen voor een pragmatisch open-label studie-design wat een belangrijke beperking met zich meebrengt. De auteurs geven aan dat het open label design mogelijk heeft geleid tot overrapportage in de switch arm.⁵

Verder is het opvallend dat de toename van bloedingen voornamelijk wordt gedreven door de klinisch relevante niet-ernstige bloedingen en niet zozeer door de ernstige bloedingen. Een bloeding werd als klinisch relevant aangemerkt als de patiënt een consultatie met een arts had gehad. Dit gebeurt mogelijk sneller als de patiënt weet dat hij/zij een nieuw middel krijgt en minder snel als de patiënt al bekend is met het middel en wordt gecontroleerd door de trombosedienst. Veel van de klinisch relevante bloedingen waren bloeduitstortingen van de huid.⁵

Tot slot is het belangrijk om te weten dat 50% van de patiënten geswitched was naar rivaroxaban. De vraag is of er verschil is tussen de DOAC’s qua bloedingsprofiel. Rivaroxaban lijkt in RWE studies een hoger risico op bloedingen te geven dan de andere DOAC’s.^2,6,7,8 In de FRAIL-AF was het risico op bloedingen hoger bij patiënten die geswitched waren naar rivaroxaban en apixaban. Maar de auteurs geven aan dat het risico op bloedingen met edoxaban niet significant hoger leek te zijn. Deze analyses moeten echter voorzichtig worden geïnterpreteerd aangezien dit post-hoc data betreft en er niet gerandomiseerd was naar DOAC type.⁵

Referenties:

1. Ruff et al. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62
2. Ballestri et al. Adv Ther. 2023 Jan;40(1):41-66
3. Hindricks et al. Eur Heart J 2021;42:373–498
4. Savelieva et al. Europace (2023) 25, 1249–1276
5. Joosten et al. Circulation. 2023 Aug 27.
6. Lip et al. Stroke. 2018 Dec;49(12):2933-2944
7. Marston XL et al. Int J Cardiol. 2022 Jan 1;346:93-99
8. Van den Ham et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2021 Oct;30(10):1339-1352