“Ondanks de komst van nieuwe middelen zoals de PCSK9-remmers en bempedoïnezuur, bestaat er nog steeds een groot probleem bij het (tijdig) initiëren van combinatietherapie”, aldus Maciej Banach (Polen).

“We moeten altijd zo vroeg mogelijk zijn met veranderingen in leefstijl en medicatie; daarmee  kunnen we hopelijk bewerkstelligen dat al onze patiënten zo lang mogelijk leven, net zo lang als de mensen zonder genetische predispositie voor familiaire hypercholesterolemie (FH).”¹ Het bewijs hiervoor is dat een langere duur van een low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) verlagende behandeling geassocieerd is met grotere afnames in het risico op atherosclerotische vasculaire ziekte (ASCVD) in vergelijking met een korter durende LDL-C verlagende behandeling.² ‘We moeten dus echt proberen om de patiënten zo vroeg mogelijk op de LDL-C streefwaardes te krijgen”, zo adviseerde Banach. “Echter, in de praktijk gebeurt dat niet of in ieder geval niet voldoende.” Data uit een analyse van de DA VINCI-studie waarin specifiek is gekeken naar de populatie in Centraal- en Oost-Europese landen, tonen dit onomwonden aan. “Slechts 13% van de patiënten die een lipidenverlagende behandeling krijgt, heeft een LDL-C van < 1,4 mmol/l.³ Dit is niet alleen zo in Europa, ook in de Verenigde Staten bestaat eenzelfde situatie. Volgens een observationeel registeronderzoek uitgevoerd in de VS werd bij slechts 17.1% van de patiënten met ASCVD de lipidenverlagende behandeling geïntensiveerd.”⁴

“Met deze behandel lacune in het achterhoofd is in 2021 de categorie ‘extreem hoogrisicopatiënt’ toegevoegd aan de richtlijnen”, legde Banach uit.⁵ De groep patiënten met een zeer hoog CV-risico is namelijk zeer heterogeen. Men kan dus niet de ene patiënt met acuut coronair syndroom (ACS)  vergelijken met patiënten die al twee keer ACS hebben doorgemaakt. Voor de extreem hoogrisicopatiënt moet gestreefd worden naar een LDL-C < 1 mmol/l.”⁵

“Gelukkig zijn er nu vele mogelijkheden om een effectieve behandeling te kunnen afstemmen op de patiënt. Voor extreem hoogrisicopatiënten moet altijd upfront met combinatietherapie worden gestart, omdat ze een zo laag mogelijk LDL-C moeten bereiken”, stelde Banach.⁶ Om dit in de praktijk zo goed mogelijk vorm te kunnen geven, moet de behandelaar een goede risicostratificatie doen en het baseline LDL-C kennen om daarmee de verwachte reductie in LDL-C te kunnen berekenen. “Met die kennis weet je welke behandeling en welke combinaties er mogelijk zijn”, zei Banach en refereerde hierbij aan de overzichtstabel in de publicatie ‘PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021’ waarin dit overzichtelijk bij elkaar is gebracht.⁶

Take home messages

• De LDL-C verlagende behandeling moet zo vroeg mogelijk worden ingezet
• Overweeg voor ACS-patiënten/zeer hoogrisicopatiënten altijd meteen te beginnen met combinatietherapie
• Dit is het enige antwoord op de ‘gezondheidsschuld’ na de COVID-19-pandemie