Het doel van de Europese lipidenrichtlijnen is het voorkomen van zowel onderbehandeling als overbehandeling”, aldus Kausik Ray (Londen) in zijn presentatie ‘What has been achieved and what more is needed – real world evidence’.¹ “De vraag is hoe we dat optimaal doen. Met alleen statines gaat dat niet lukken bij patiënten die al een heel hoog baseline low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) hebben, dat is mathematisch gezien gewoonweg onmogelijk.”

Combinatietherapie is het antwoord, aldus Ray. “Echter, dat werd en wordt nog niet veel gedaan. De DA VINCI-studie liet zien slechts 9% van de patiënten een combinatie van een statine met ezetimibe kregen en 1% de combinatie statine-ezetimibe + PCSK9-remmer. Daarnaast bleek dat slechts 18% van de patiënten met vastgesteld atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD) een LDL-C van < 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) bereikt.²

Resultaten uit de HEYMANS registry (n = 1952) waarin evolocumab werd onderzocht, tonen aan dat hoewel 58% van de patiënten de risico gebaseerde 2019 European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society (EAS) LDL-C-streefwaarden bereikte, dit percentage hoger (68%) lag bij patiënten die evolocumab in combinatie kregen met lipidenverlagende achtergrondbehandeling dan bij degenen die evolocumab als monotherapie kregen (44%).³  De SANTORINI-registry (n = 9606) laat zien dat het LDL-C bij hoogrisicopatiënten (n = 1320) 2,8 mmol/l is en bij zeer hoogrisicopatiënten (n = 2987) 2,29 mmol/l. “Hoewel er bij (zeer)hoogrisicopatiënten meer combinatietherapie wordt gegeven, zijn deze percentages nog te laag”, stelde Ray. “14% bij hoogrisicopatiënten en ongeveer 23% bij de zeerhoogrisicopatiënten. Bovendien zijn er nog steeds patiënten die helemaal geen lipidenverlagende behandeling krijgen.”⁴ Met de extra toevoeging van bempedoïnezuur is een verdere reductie van het voorspelde 10-jaars risico op CVD haalbaar van 3% voor patiënten die de maximaal verdraagbare dosering statines kregen en van ca. 6% bij statine-intolerante patienten.⁵

Take home messages

• In 2017-2018 behaalde slechts ongeveer 1 op de 5 zeerhoogrisicopatiënten de LDL-C-streefwaarden
  • Gebruik van combinatietherapie lag rond de 10%
• In 2020-2021 kreeg ongeveer 20% van de (zeer)hoogrisicopatiënten geen enkele lipidenverlagende behandeling
  • Ofschoon er vaker combinatietherapie werd voorgeschreven, blijven de LDL-C-niveaus substantieel verwijderd van de streefwaarden
• Injecteerbare behandelingen worden beperkt door de kosten; er is duidelijk behoefte aan een derde oraal middel als toevoeging aan de huidige regimes