“Atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD) is een progressieve ziekte die uiteindelijk kan leiden tot acuut coronair syndroom (ACS)”, aldus Lale Tokgözoğlu (Turkije) in haar presentatie ‘How can we optimise lipid lowering after acute coronary syndromes?’ “Een cumulatieve blootstelling aan risicofactoren verhoogt de plaquelast en het risico op events.”  

Patiënten met een dergelijk hoog risico zijn gebaat bij agressieve behandeling, zo stelde Tokgözoğlu. Zij illustreerde dit aan de hand van een casus van een patiënt van 46 jaar die zich op de spoedeisende hulp presenteerde met acute pijn op de borst. Hij had dit nog nooit eerder gehad. Zijn medische geschiedenis vermeldde diabetes mellitus (DM) dat een aantal jaar geleden gediagnosticeerd was, geen hypertensie, hij rookte niet en er was geen familiehistorie van prematuur CVD. Patiënt was niet therapietrouw aan zijn medicatie en leefstijladviezen (hij stond op atorvastatine 10 mg en metformine 1000 mg). Zijn bloeddruk bedroeg 100/70 mmHg, de hartslag was 90 bpm en zijn body mass index (BMI) was 28 kg/m². Uit het lichamelijk onderzoek bleken geen aanwijzingen voor hartfalen (HF). Zijn low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) bedroeg 179 mg/dl (4,6 mmol/l). Hij bleek een afgesloten longslagader te hebben en kreeg een stent.

Bij deze patiënt is het zeer waarschijnlijk dat hij een recidief event krijgt; factoren zoals DM en een recentelijke ACS verhogen het risico op een recidief event aanzienlijk bij patiënten die behandeld worden met een hoge/matige intensiteit statines.¹ Voor deze patiënten (en degenen die wegens andere risicofactoren een hoog risico lopen) bevelen de Europese richtlijnen verlaging van ≥ 50% van het LDL-C aan ten opzichte van de baselinewaarde en een waarde van < 1,4 mmol/l (55 mg/dl).² Deze patiënt heeft niet genoeg aan een statine; er werd ezetimibe toegevoegd waarop zijn LDL-C daalde naar 74 mg/dl (1,9 mmol/l). “Die waarde werd een aantal jaren geleden voldoende geacht maar met het wetenschappelijk bewijs dat we nu hebben volstaat dat niet meer”, aldus Tokgözoğlu. Om die reden werd een PCSK9-remmer toegevoegd. Zij besloot haar presentatie door te benadrukken dat de intensiteit van de pogingen om lipiden te verlagen in verhouding moet staan tot het risico dat de patiënt loopt. Patiënten na een ACS die een grotere reductie in LDL-C hadden, lopen namelijk een lager risico op CV-mortaliteit, myocardinfarct (MI) en beroerte.³

Take home messages

• De intensiteit van de inspanning van de behandelaar moet ‘matchen’ met het risiconiveau van de patiënt
• Naarmate de atheroscleroselast toeneemt, moet de behandeling agressiever worden
• De subgroepen met de hoogste risico profiteren het meeste van het verlagen van het LDL-C tot een zo laag mogelijk niveau