De Keynote Lecture van EAS 2022 werd verzorgd door Filipppo Crea (Rome). In deze lezing ging hij in op de noodzaak van gestratificeerde behandeling van het acuut coronair syndroom (ACS).

“Om patiënten goed te kunnen behandelen, moeten we de oorzaak van de aandoening kennen”, zo betoogde hij. De CANTOS-studie bewijst de inflammatoire hypothese van ACS.¹ Dat is echter pas het begin, volgens Crea. “Niet alle plaquefissuren zijn hetzelfde; sommigen zijn inflammatoir, anderen niet. Bij ongeveer een derde van de patiënten was er sprake van een fissuur zonder lokale inflammatie; deze patiënten hadden ook lage C-reactief proteïne (CRP)-spiegels.² “Wat is het mechanisme van instabiliteit bij patiënten met fissuur maar geen bewijs van inflammatie?” vroeg Crea zich af. “We weten wel veel van cholesterol in plaque maar veel minder van cholesterol in de atherosclerotische plaque. Cholesterolkristallatie speelt hier een rol; dit kan leiden tot traumatische schade en inflammatie in de kern van de plaque.³

Een andere presentatie van ACS is plaque-erosie, stelt Crea. ‘Dit triggert tromboformatie. Een gevaarlijke situatie want er is geen kwetsbare plaque, maar een solide fibrotische plaque.” De pathobiologie van fissuur en erosie zijn echt verschillend: alleen de patiënten met fissuur hebben hoge spiegels myeloperoxidase (MPO).⁴ Crea haalde een studie van Quillard et al. aan waaruit volgde dat Toll-like receptor-2 (TLR2)-stimulatie gevolgd door neutrofielparticipatie gladde spiercelrijke plaques vatbaar kan maken voor oppervlakkige erosie en trombotische complicaties door endoplasmatisch reticulum (ER)-stress, inductie van apoptose en bevorderen van loslating van endotheelcellen.⁵

Toch is de situatie complex, stelt Crea: “Ongeveer 20% van patiënten met ACS vertonen geen fissuur, erosie of trombus; wat is het mechanisme bij deze patiënten? Spasme is een mogelijke oorzaak zoals bleek uit onderzoek van Shimokawa et al.⁶ Volgens Crea is gestratificeerde behandeling van ACS de beste benadering: “Er kunnen vier mechanismen worden onderscheiden die allemaal een andere behandeling nodig hebben. ten eerste fissuur met systemische inflammatie waarvoor anti-inflammatoire middelen nodig zijn; ten tweede  fissuur zonder systemische inflammatie dat met cyclodextrine kan worden behandeld. Dan is er nog erosie dat behandeld kan worden met krachtige antitrombotica en middelen die zich richten op neutrofielen en hyaluronan; spasme kan met Rho kinaseremmers worden behandeld.”

Take home messages

• Inflammatie vormt een belangrijke factor bij het ontstaan van ACS
• De rol van plaque bij atherosclerose is multidimensionaal
• Plaque-genezing kan het probleem van plaquedisruptie bij afwezigheid van ACS ‘oplossen’